MANUAL METODOLÓGICO

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MANUAL METODOLÓGICO DIRIGIDO A LOS GRUPOS DE TAREAS DE ALAD

  1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:

Las sucesivas ediciones de las diferentes Guías para el diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 editadas por ALAD, han aportado a los profesionales de la salud de la región un sistema actualizado de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre los métodos diagnósticos y terapéuticos para su atención. No obstante lo comentado, es lógico reconocer que permanecen áreas del conocimiento, aspectos clínicos o de procedimiento en los servicios de salud que en el área que nos compete se mantienen como no resueltos y que necesitan respuestas y soluciones particulares.

Por lo antes dicho es necesario reconocer que estas recomendaciones deben ser implementadas en los distintos escenarios de nuestra región pues para lograr un impacto efectivo no basta con recomendar las intervenciones más eficientes sino también plantear las estrategias para trasladar los resultados de la más reciente tecnología y de los grandes ensayos clínicos a las condiciones de nuestro “mundo real” contemplando las necesidades de nuestros profesionales y la de nuestros pacientes,

Es importante reconocer que en la atención del paciente con  Diabetes Mellitus (DM) los servicios de salud en general con independencia de la geografía, no alcanzan los resultados que pudieran esperarse de acuerdo con el desarrollo actual de la tecnología para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. En consecuencia, existe un creciente interés en el desarrollo de medidas y estrategias que ayuden a  incrementar y mejorar la atención del paciente con DM con el propósito de acortar la diferencia entre los resultados que actualmente se obtienen y los que potencialmente se pudieran obtener. Este planteamiento es válido para los países de la región y del mundo sin excepción.

Los grupos de tareas de ALAD actualmente en funciones, tienen el gran reto de aportar soluciones concretas y originales en temas donde no existe suficiente evidencia publicada para generar recomendaciones o sobre tópicos no cubiertos en las Guías elaboradas para la práctica clínica. En estos casos se debe iniciar un proceso de toma de decisiones basadas en opiniones de expertos, en la forma más estructurada posible y buscando como objetivo mayor el obtener una información superior a la que darían sus aportes por separado.

Los Grupos de tareas se establecen en esta administración con el objetivo de convertirse en ¨paneles de consenso¨ integrados por grupos multidisciplinarios de académicos convocados para identificar y plantear soluciones a problemas  específicos, de importancia clínica o social, que incluyen problemas técnicos, de diagnóstico, terapéutica, organización de los sistemas, capacitación del personal,

procedimientos en la atención de la salud, intervenciones educacionales o de motivación a pacientes. Para este fin el grupo de tareas deberá investigar, identificar y caracterizar el tema o la situación planteada además de revisar y presentar los datos de la literatura existente sobre el tema objeto de estudio con toda la profundidad posible y basado en una metodología explícita que incorpore un sistema de jerarquización de la evidencia científica y exponga los temas con el respaldo de ella de modo que permita recomendar soluciones o genere nuevas líneas de investigación.

Como resultado de lo planteado hemos considerado necesario redactar un documento que contenga recomendaciones básicas que permitan homogenizar el funcionamiento de los Grupos así como estructurar el trabajo, incorporando elementos de buenas prácticas clínicas que faciliten la toma de decisiones.

  1. METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE UN DOCUMENTO DE CONSENSO

2.1 Papel de la metodología en el trabajo de los Grupos de Tareas:

Hoy en día se sugieren diversas metodologías para elaborar recomendaciones de consenso que ayuden a los médicos y a los pacientes a tomar decisiones apropiadas. Existen sistemas no estructurados, simples y de bajo costo que observan aspectos básicos de metodología formal, como sería integrar un conjunto de especialistas reunidos en una mesa redonda o una sesión de conferencistas en un congreso científico, en el que cada invitado expone sus puntos de vista sobre el tema a tratar sin que necesariamente tenga que mostrar en detalle la evidencia que respalda sus opiniones. En este sistema la discusión puede faltar, puede estar limitada por el tiempo asignado al evento, o incluso es posible que no pueda alcanzarse consenso alguno. El auditorio saca las conclusiones por su cuenta.

En el otro extremo se encuentra la metodología estructurada y formal, costosa y lenta del procedimiento de Medicina Basada en Evidencias ya que la clasificación de la evidencia y los métodos usados para identificarla, evaluarla y clasificarla deben quedar explícitos y estar disponibles para ser revisados. Entre estos extremos se pueden situar los paneles de consenso en el que coinciden participantes con diversas opiniones y donde la meta es alcanzar un consenso con el empleo de una metodología formal.

La confiabilidad de las recomendaciones para la práctica clínica depende en gran medida de la capacidad de la metodología empleada para garantizar la independencia y la transparencia del proceso de toma de decisiones, ya que incluye una serie de procesos sistematizados que no deben dejar espacio a influencias ajenas a los intereses de la mejor atención de los pacientes, a improvisación, prejuicios, ideas preconcebidas o imposiciones autoritarias o sin fundamento.

Todo el proceso de elaboración de las recomendaciones deberá ser transparente,  documentado y conservado de manera que cualquier persona interesada pueda conocer en detalle la identidad y calificación del personal que intervino, los procedimientos realizados y los criterios en que se basaron las opiniones emitidas.

Las recomendaciones elaboradas con procedimientos poco estructurados y con una metodología vulnerable son menos confiables y están expuestas a los sesgos anteriormente planteados.

2.2 Composición del panel de consenso

El Comité Ejecutivo de ALAD a propuesta de los Coordinadores de los Grupos ha convocado a profesionales de distintas disciplinas con amplia experiencia y prestigio en el ámbito de los temas representativos de las distintas aristas del problema o ámbito donde se aplicarían las recomendaciones de estos Grupos de Tareas.

En caso de que el panel considere conveniente tratar algún tema particular, solicitar  la opinión puntual o la participación en los debates de algún experto o consultor temporal invitado, puede hacerlo a través de la consulta del jefe del grupo a la dirección de ALAD para que curse la invitación correspondiente con carácter transitorio o de asesor.

Las referencias actuales sugieren que la experiencia teórica y clínica de los grupos de expertos no debe ser la única fuente de referencia para emitir recomendaciones en la práctica clínica en todos los ámbitos asistenciales, sugiriéndose tomar en cuenta en lo posible, las opiniones de pacientes, de otros profesionales y técnicos de los servicios de salud que puedan tener una perspectiva diferente sobre el problema a tratar y puedan identificar aspectos que los expertos pudieran no tomar en cuenta. Dado lo antes expuesto es recomendable que en el proceso de elaboración de los documentos de consenso se tome en cuenta en lo posible, las necesidades, preocupaciones y opiniones de las diferentes poblaciones involucradas en algún momento durante el proceso.

Es necesario que los miembros del Grupo de Tareas presenten una declaración de posibles conflictos de interés para ser incorporados a los documentos emitidos por el grupo, considerando como conflicto de interés cualquier situación en la que los juicios individuales pueden estar influenciados indebidamente por intereses profesionales o económicos distintos a los de la atención a los pacientes y que deben ser declarados bajo cualquier condición.

2.3 Identificación de los temas y problemas generales a priorizar.

Para que las recomendaciones de los Grupos de Tareas sean aplicables deberán dar respuesta a las necesidades reales de los profesionales a los que van dirigidas y para ello deberán identificar problemas o situaciones de conflicto reales que surgen en la elección entre varias opciones de atención médica propuestas para la solución de un problema clínico. Los Grupos de tareas están llamados a aportar una respuesta original a problemas teóricos o de procedimiento no cubiertos suficientemente por Guías anteriores.

Las iniciativas de los temas generales para el trabajo de cada Grupo pueden ser   propuestos desde el Comité Ejecutivo, surgir de los miembros del grupo, de   encuestas a miembros o no miembros de ALAD, de una revisión bibliográfica que

identifique temas de interés poco estudiados, de opiniones controversiales o procedimientos de difícil aplicación cuya relación costo-beneficio hagan factible su consideración. Las conclusiones de las revisiones sistemáticas generalmente incluyen recomendaciones sobre áreas en las que se requieren investigaciones adicionales.

Los criterios para evaluar la importancia de un problema de salud deben incluir:

– Magnitud del problema: Se entiende como la frecuencia del problema o situación de salud.

– Gravedad: Se refiere a las consecuencias del problema o situación de salud en tanto que puede causar muerte, discapacidad o invalidez permanente o temporal,

– Vulnerabilidad: Es la posibilidad que se tiene de modificar positivamente un problema o situación de salud mediante diversas intervenciones.

– Tendencia: Se refiere al comportamiento que ha tenido el problema o situación de salud en un periodo de tiempo.

– Costos: Se relaciona con el costo social y económico que genera el problema o situación de salud.

– Equidad: Se refiere a la posibilidad de que al intervenir el problema se promueva la reducción de las disparidades sociales en cumplimiento al enfoque de derechos y género.

– Interés local según corresponda: Se entiende como la importancia que muestra la comunidad o establecimiento hacia la solución del problema o situación de salud, su nivel de motivación y su participación en esa solución.

Atendiendo que la tarea fundamental de las Guías y documentos de Consenso es respaldar o recomendar la mejor intervención de salud entre opciones posibles con el objetivo de obtener un mejor resultado para ser utilizado en  grupos de pacientes, los problemas o preguntas clínicas se deberán plantear de acuerdo con el modelo PICO que incluye cuatro elementos indispensables: Población, Intervención, Comparación, Objetivo o resultado esperado. En la medida en que la descripción de estos elementos se focaliza, (por ejemplo, la población en términos de edad, gravedad o etapa evolutiva, presencia de sobrepeso, complicaciones o comorbilidades, respuesta a tratamientos previos, acceso a los servicios de salud, condiciones socioculturales, o resultados en términos de control metabólico, prevención de las complicaciones, disminución de la mortalidad, rehabilitación, mejoría del estado general, disminución de costos de los servicios de salud etc.) las recomendaciones serán de mayor utilidad, y se hacen más congruentes con los problemas reales a resolver.

2.4 Proceso para alcanzar Opinión de Consenso

Una vez que los Grupos están constituidos y sus temas generales de trabajo  claramente formulados, comienza el proceso para alcanzar el consenso sobre los temas propuestos. Este proceso puede conducirse desde una conferencia en una reunión presencial a través de una discusión grupal con un grupo amplio de participantes que preguntan y opinan, a uno no presencial con el uso de técnicas formales donde interactúa un coordinador y los  miembros del panel utilizando  cualquier medio de comunicación integrativa posible.

Se entiende por Consenso, la solución dada a un problema o pregunta que ninguno de los miembros del Grupo rechazaría por inaceptable. El consenso se alcanza por la confrontación y discusión de las diferentes propuestas alternativas originales, lo que lleva a un proceso de convergencia en el que se procura eliminar sucesivamente las opciones más divergentes y fundir o reformular las opciones no rechazadas hasta alcanzar la versión más aceptable.

Cuando el proceso ocurre de forma presencial, el consenso puede lograrse desde la discusión inicial si la evidencia o los argumentos expuestos son tan contundentes que hacen innecesaria una discusión posterior. Este procedimiento se denomina consenso informal. Cuando las opiniones son tan divergentes que impiden formular un consenso informal o cuando se trate de expertos o consultores situados en distintas localidades, se hace necesario pasar a un proceso de evaluación formal anónima de las opiniones por los miembros del grupo.

Se acepta que en toda dinámica de grupo existe el riesgo de que uno o varios participantes adopten un papel dominante sobre el grupo, asuman su dirección e impongan sus opiniones. El uso de procedimientos formales para la toma de decisiones y el anonimato de las respuestas de cada miembro del panel evita que esto ocurra.

Existen métodos formales bien validados para alcanzar un Consenso (Delphi, Grupos nominales, RAND/UCLA), a partir de los cuales se han desarrollado variantes y combinaciones de técnicas para ser aplicadas en situaciones particulares (una descripción detallada de estos métodos se puede encontrar en la bibliografía recomendada adjunta). A los efectos de este manual preferimos presentar los principios generales y procedimientos más comunes con el objetivo de lograr una visión práctica y global que permita diseñar y aplicar con la asesoría de personal calificado, la metodología más útil para resolver las necesidades que se presenten en el desarrollo del trabajo de los Grupos.

Los diversos procesos formales constan básicamente de una estructura común para resumir de forma sistemática y estructurada las opiniones de los individuos participantes y que consiste en que los expertos reciben una pregunta específica y después de analizar la evidencia y las opiniones aportadas, se les solicita una opinión anónima en forma de una escala numérica de aceptación o rechazo de una serie de posibles soluciones. La respuesta se analiza y a partir de la tendencia preponderante resultante se emite la opinión o se repite la pregunta hasta alcanzar un consenso por aproximaciones sucesivas.

2.5.1 Formulación de las preguntas:

Las posibles opiniones divergentes sobre respuestas a un problema que se abre a discusión pueden ser tempranamente identificadas por el panel de expertos a partir de la revisión bibliográfica, del conocimiento de los fundamentos de la experiencia clínica,

de la aplicación previa de encuestas y de las propias opiniones de los miembros del grupo. Una vez reconocidas, se formulan como recomendación para una o varias preguntas formuladas a traves del sistema PICO o como afirmaciones teóricas o de procedimiento solicitando la opinión al Grupo sobre la adecuación de la intervención o sobre la certeza de la afirmación.

2.5.2 Formulación cuantitativa de las opiniones.

La opinión sobre una intervención propuesta (tratamiento adecuado, apropiado, indicado o correcto según el caso) se expresa en una escala numérica, generalmente del 1 al 9 con tres zonas de evaluación, a saber: zona de rechazo o desacuerdo (1,2,3), zona central (4,5,6) conocida como zona de incertidumbre, y la tercera zona  (7,8,9) llamada zona de aceptación. El mismo criterio es aplicable a la aceptación o rechazo para una afirmación sobre diagnóstico, frecuencia, riesgo, pronóstico, prevención etc. La respuesta puede incluir o no comentarios adicionales de acuerdo con la metodologia empleada.

2.5.3 Análisis, interpretación y presentación de resultados.

Una vez recopiladas las calificaciones de expertos se presenta una tabla de frecuencia para las distintas calificaciones y se calcula la mediana de las mismas y su rango de dispersión. Si la totalidad o la mayoría de las puntuaciones se agrupa dentro de alguna de las zonas se concluye como un acuerdo de fuerte de aceptación (7 al 9) o de rechazo (1 a 3). Si los puntos se localizan en dos zonas contiguas se entiende que existe un acuerdo relativo determinado por el valor de la mediana. Si la mediana se encuentra en la zona de incertidumbre o las puntuaciones se dispersan entre las tres zonas se concluye que no hay acuerdo y que se debe continuar el análisis del problema pasando a una segunda ronda en la que los participantes reciben los resultados y un resumen de los comentarios, de existir. El paso siguiente será solicitar nuevamente la opinion de cada miembro previa discusión. Este proceso se puede prolongar hasta alcanzar un consenso.

Si a pesar de los esfuerzos no se alcanza consenso, entonces se debe declarar la incapacidad para alcanzar una solución de consenso y proponer los temas de investigación que pudieran aportar la evidencia necesaria para resolverlo.

Debemos recordar que un documento de consenso consta de 5 fases: Introducción, en la que se presenta el problema y su importancia, Síntesis de la información que se dispone, Necesidad de una respuesta, Posibles soluciones y la Opinión del grupo de expertos.

2.5.4 Implementación de esta metodología en la práctica

Una vez que los grupos de tareas estén constituidos y estén bien definidas las áreas de trabajo y problemas a priorizar, el Coordinador del Grupo solicitará la asesoría del Departamento de Metodólogía de ALAD para definir la estrategia, planificar las actividades futuras y analizar los resultados del trabajo en las etapas sucesivas.

Dr. Roberto González Suarez – Metodólogo ALAD

Dr. José Agustín Mesa Pérez – Presidente de ALAD